十七、失眠（气亢越而阳郁）

基本情况

张某，男，24岁，山西人。

主诉

烦躁不能眠1个月余。

病史

患者平素经常熬夜看书，性生活不节制。2013年6月患者出现头晕，走路不稳症状，伴双耳鸣，隆隆样。经多方治疗，稍好转。7月份前患者自己按火神派套路，服用大剂量附子、干姜等温阳类中药，出现烦躁之症，继而夜不能寐，后改服温胆汤等寒凉药，失眠烦躁无好转，反增脖子僵，腰背凉等症状，遂于8月17日来就诊。

现症

夜晚思绪不断，烦躁难以入睡，睡觉躺下时觉脑中空痛，昏沉如石压头，且睡时眠浅易惊

醒。口苦，咽干但不欲饮水，并伴有咽痛，咽喉异物阻塞感。脖子僵硬，后背凉，腰部酸沉发凉。双腿发软，走路发飘。胸闷提不上气，手脚心热，出汗多，以上身明显，且活动即热汗大出。胃纳可，大便畅，小便无力。

舌象

舌质淡，舌边尖多小红点，中后部苔黄腻水滑。

脉象

双手脉上越，脉整体浮而弦亢，大而不柔和，按之弹指。

手诊

指甲泛红，月牙少，食指指甲下弯，指背有青筋，手掌阴面潮红而热。

处方

藿香12克 　栀子6克 　防风30克 　红参须20克 麦冬15克 　五味子5克 　龙骨20克 　牡蛎20克 木香12克 2剂

分析

此案病机当为精亏，气亢越而阳郁。

双手脉上越，脉整体浮而弦亢提示精气亏虚，气血不能内守而外越；脉亢大而不柔和，按之弹指提示湿气困郁阳气且伴有气机亢越；指甲泛红，月牙少，食指指甲下弯，指背有青筋，手掌红而热，这些体征都是阳气郁而不能疏发的表现。患者平素经常熬夜看书，性生活不节制，导致精气耗损，精亏不能行其固摄之职，则心肾之火易于浮越妄动。故常言云：精亏者思淫，思淫则精愈亏。两者形成恶性循环。精亏日甚，下元不足，故而走路不稳；精亏则阴火上干，清阳不至，故而头晕、耳鸣；自己服用大剂温阳药后煎劫阴精，阴本涵阳，今阴削一分，则相应地产生一分浮阳，以致浮阳亢越无制，故而出现烦躁不能眠；又服用温胆汤等寒凉药，药不得法，浮阳不纳，反而损伤阳气，阳本化阴，今阳损一分，则相应地产生一分寒水，寒水循足太阳膀胱经而走，故出现脖子僵，腰背凉；气亢越不能下潜，故而夜晚思绪不断，难以入睡，眠浅易惊醒也是气浮而不定的表现；气机亢越但阳气却郁而不能疏发，故而人烦躁不宁，就像一辆车挂了高速挡却跑低速就会抖动一样；气亢越肺胃之浊气不降，故见咽喉异物感，胆气不降故见口苦；阴火上浮而正气不足，故见口干不欲饮；睡觉躺下时阴气上逆加重，故而脑空痛，头昏沉；上盛下虚，底盘不稳，故见双腿发软，走路发飘；阳郁内蒸，故见手脚心发热；阳郁不能疏发，清阳之气在上在表均不足，故见胸闷提不起气；气亢越而正气不足，故见汗多，又因阳郁阳气不足于上，不能固护上焦体表，因此出汗以上半身明显。

方中藿香、栀子、防风出自泻黄散（藿香、防风、石膏、栀子、甘草）。泻黄散是治疗脾

经湿盛阳郁的代表方。阳气被水湿困郁犹如闷热潮湿的房子，其中藿香芳香能化湿醒脾，其芳香开散之力犹如给房子打开窗口一样。防风疏导升提阳气，犹如给房子吹进一股清风。栀子性凉，能分导郁热下行，从小便而出。三者合用则房子空气流通，水湿自然随着郁热一起风消云散。气亢阳郁，日久耗伤气阴，故方中用生脉饮（红参、麦冬、五味子）益气生津。龙骨、牡蛎重镇下行，敛正气而不留邪气，乃为治疗下元亏虚，固摄无权，气机浮亢之要药。用木香以通三焦之气。

8月20日患者复诊诉服药后无烦躁，能入睡，但整天想睡觉。头无昏沉感，头空痛的感觉已经减轻。咽痛的症状已经消失，仍有口干。腿软无力已经消失，走路仍有发飘。双耳鸣基本消失，背凉，脖子僵好转。仍有胸闷，气提不上来，时有心慌，手心热汗多。

分析

患者郁热减轻，故而能入睡。患者长期眠差，身体需要通过睡眠来调整和休息，因此能睡后总觉睡不够。能入睡则心肾能相交平，心肺阳气能下降，肾中清阳能蒸化上升，因此诸症均能减轻。

评注

气机亢越而阳气却被郁闭，在现代社会是比较常见的病机。气机亢越多与浮躁、充满诱惑的社会大环境有关。而阳郁多与饮食贪嗜冷冻、鱼虾、瓜果等寒湿之物，衣着暴露，爱吹空调，常久坐，少运动等有关。治疗上不能因为阳气郁见热象而一味使用清热药物，因为清热药物多苦寒下行，与阳气疏发之性不容，虽能清一时之热，却会导致阳气更加郁闭；

也不能因阳郁不疏而见虚寒之象而滥用温补，因为补阳而阳气不能流通，反而会加重郁热。同样，也不能因为见气机浮逆而单纯使用降逆的方法。总的治疗原则，应在降下逆气浊气的同时，用辛香之品开散郁结，用风药疏发阳气，如此外疏内泄，则清升浊降，阴阳循环，才能取得好的疗效。

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